リサイクルトナーカートリッジＦＡＸ申込書
こちらの注文書をそのままプリンターにて印刷ください。（A4サイズで印刷願います）

年　　　月　　　日
お名前　※ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
フリガナ　※  
会社名　※ 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　※  
ご住所　※  〒
部署  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 課
ご担当者名　※  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
電話番号　※  　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）
FAX番号　※  　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）
メールアドレス  
配達希望日　※  　　　　　　　　月　　　　　　　　日配達希望
回収希望日　※  　　　　　　　　月　　　　　　　　日回収希望
ご注文商品名　※
  対応トナー [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] × [　　　　　　　　] 数量
  対応トナー [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] × [　　　　　　　　] 数量
  対応トナー [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] × [　　　　　　　　] 数量
  対応トナー [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] × [　　　　　　　　] 数量
  対応トナー [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] × [　　　　　　　　] 数量
           
（例） 対応トナー [　　　　　ＥＰ−８２　シアン　　　　　　　] × [　　　 ２ 　　　] 数量
※
注文トナーを使用す
るプリンターメーカー
及び機種をご記入く
ださい。
適応しているか当店
で確認致します。
  メーカー [　　　　　　　　　　　　　　　　]   機種名 [　　　　　　　　　　　　　]
  メーカー [　　　　　　　　　　　　　　　　]   機種名 [　　　　　　　　　　　　　]
           
（例） メーカー [ 　　　　　キャノン　 　　　　]   機種名 [　　　 LBP-2160　　　]
その他ご要望があり
ましたらご記入ください。		  
※印は記入必須です。記入漏れのないようお願いいたします。
ＦＡＸ送信先：株式会社デジタルヒューマナイズ
ＦＡＸ：０４３−４８１−２２２０　までお願い致します。